Статья не новая, но актуальная в контексте полемики.
Э. Викерс
Может ли нетрадиционная медицина быть доказательной?
Translated, with permission of the ACPASIM, from: Vickers A. Evidence-based medicine and complementary medicine. ACP J Club 1999;130:A13A14.
--------------------------------------------------------------------------------
На первый взгляд такой вопрос кажется странным. Считается, что объективных доказательств эффективности таких способов нетрадиционной медицины (НТМ), как акупунктура, мануальная терапия, гипноз и фитотерапия, просто не существует. На одном из последних заседаний членов Кокрановского сотрудничества председательствующий выразил свое отношение к данному вопросу следующим образом: "Медицина может быть либо доказательной, либо нетрадиционной". Однако следует заметить, что эффективность многих вмешательств, применяемых в традиционной медицине, не всегда подтверждается в ходе научных исследований. С другой стороны, результаты ряда рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) свидетельствуют о благотворном влиянии на организм больного некоторых методов, которые обычно относят к области НТМ. На увеличение доли этих методов в общей структуре медицинской помощи указывает то, что ежегодно около 10% жителей Великобритании обращаются к целителям [1], около 40% врачей общей практики в этой стране предлагают своим больным воспользоваться медицинскими услугами подобного рода, оказываемыми в рамках системы национального здравоохранения [2]. Таким образом, необходимость постоянного улучшения качества медицинской помощи диктует внедрение принципов доказательной медицины и в сферу НТМ.
Применимы ли принципы доказательной медицины к медицине нетрадиционной?
Обе составляющие современной медицины можно рассматривать под разными углами зрения. Человек, не имеющий отношения к НТМ, видит ситуацию со стороны. Таким человеком может оказаться и врач общей практики, который хочет назначить больному с фибромиалгией курс акупунктуры, и администратор здравоохранения, который решил подписать с гомеопатической клиникой, работающей в рамках системы национального здравоохранения, договор об оказании медицинской помощи больным с экземой, и больной, который хотел бы приобрести фитотерапевтическое средство для лечения остеоартрита и взвешивает все за и против. В принятии подобных решений может и должна помочь доказательная медицина. Представители НТМ видят ситуацию изнутри. Чтобы лучше диагностировать, лечить и прогнозировать исход заболеваний, они ищут, оценивают и используют доказательства эффективности определенных методов лечения. При этом использование принципов доказательной медицины связано с целым рядом проблем.
Доказательная медицина и принятие решений об использовании методов нетрадиционной медицины
Вопреки широко распространенному мнению, существует достаточный объем информации, помогающей при принятии решения об использовании методов НТМ. В Кокрановский реестр контролируемых испытаний уже включено около 4000 РКИ, посвященных оценке этих методов, и еще столько же работ предстоит проанализировать. По данной теме опубликовано более 200 систематических обзоров, 40 из них представлены в Кокрановской библиотеке в виде протоколов или готовых обзоров (в частности, посвященных оценке эффективности применения экстракта зверобоя при депрессии; акупунктуры при мигренях и хронических головных болях; остеопатии и мануальной терапии при болях в шее; гипноза для облегчения отказа от курения; гомеопатических препаратов при гриппе).
Однако такие исследования нередко имеют низкую клиническую значимость. Так, в одном известном РКИ было продемонстрировано существенное преимущество гомеопатического лечения перед плацебо при сенной лихорадке [3]. Но у разных больных с одним и тем же диагнозом гомеопаты часто используют различные препараты, ориентируясь при этом и на ряд немедицинских характеристик, таких как личностные особенности больного и его предпочтения в выборе блюд. Поэтому эффективность гомеопатичес ких средств весьма трудно (хотя и можно) оценить с помощью стандартных методов РКИ. В вышеупомяну том РКИ было решено во всех случаях сенной лихорадки применять один и тот же препарат, что позволило существенно упростить структуру исследования; в итоге вопрос об эффективности гомеопатии при сенной лихорадке был подменен вопросом о том, не ограничивается ли действие изучавшегося гомеопатического средства эффектом плацебо. Ответ на последний вопрос оказался отрицательным, но осталось неясным, насколько применимы полученные результаты в реальной клинической практике. /style_images/CaliV6/read_more.gif
Кроме того, очень мало заболеваний и патологических состояний, встречаемых в клинической практике, становятся объектом научного изучения в сфере НТМ. Так, более 30 испытаний было посвящено оценке эффективности акупунктуры при тошноте [4], но совсем не потому, что специалистов данного профиля осаждают толпы людей, страдающих тошнотой, а в связи с простотой организации подобного исследования (обычно используют одну акупунктурную точку, большую группу участников достаточно легко сформировать из послеоперационных больных, результаты вмешательства можно оценить уже через несколько часов). В то же время эффективность применения данного метода при синдроме хронической усталости, который значительно чаще встречается в практике специалиста по акупунктуре [5], в контролируемых условиях не оценивалась, отчасти из-за больших сложностей в организации такого исследования.
Принятие решений об использовании методов НТМ затрудняется также отсутствием стандартного подхода к выполнению отдельных процедур и манипуляций. Даже в пределах одной области НТМ существуют различные модификации методов диагности ки и лечения. Например, ряд специалистов по акупунктуре пользуются традиционными китайскими представлениями об "инь" и "ян", тогда как другие их коллеги опираются на концепции современной нейрофизиологии. В среде первых можно услышать рассуждения как о "теории 5 элементов", так и о "8 принципах". Иголки могут вводиться поверхностно или глубоко, на 30 с или 30 мин, в этот период их либо вообще не трогают, либо вращают, либо проводят через них электрический ток. Поэтому врач общей практики, который хотел бы направить больного с фибромиалгией к специалисту по акупунктуре, может принять такое решение после знакомства с материалами соответствующего РКИ [6], появившимися в базе данных MEDLINE; однако нет никакой уверенности в том, что этот специалист пользуется именно тем методом, который был применен в ходе РКИ.
Таким образом, при решении вопроса об использовании методов НТМ очень трудно ориентироваться на результаты проведенных испытаний, так как изучавшееся заболевание или вмешательство могут существенно отличаться от реального состояния конкретного больного и планируемого вмешательства; эти отличия могут быть явными, но могут и остаться незамеченными. Подобная неясность затрудняет принятие решений об использовании методов НТМ, а также принижает (но отнюдь не исключает) практичес кую ценность результатов исследований. Использова ние такого метода доказательной медицины, как анализ принятия решений [7], может значительно облегчить оценку этих результатов. Методы НТМ долгое время подвергались научному остракизму на основании постулата о пороге достоверности, после преодоления которого информация становится доказатель ством (при этом необходимый уровень достоверности никому до сих пор не удалось точно установить). Анализ принятия решений позволяет рассчитать, какой объем данных необходим, чтобы эти данные можно было признать доказательством.
На простейшем примере проанализируем алгоритм принятия единственного клинического решения (либо прибегнуть к лечению, либо воздержаться от него), если в качестве клинических исходов рассматривают ся болезнь или выздоровление. Лечение оправдано в том случае, когда вред от него меньше вреда, который наносит организму больного сама болезнь, умноженного на вероятность того, что лечение будет эффективным. Если вред от заболевания в 20 раз превышает риск, затраты и прочие недостатки лечения, а вероятность эффективности лечения больше 5%, тогда последнее оправдано. Многие из методов НТМ сравнительно безопасны, дешевы и неинвазивны, поэтому потенциальный вред от их применения невелик. Гомеопатия не относится к стандартным методам лечения экземы, однако тщательный анализ принятия решений может выявить преимущества этого метода при тяжелых или устойчивых к обычной терапии формах данного заболевания.
Использование методов доказательной медицины в практике нетрадиционной медицины
На пути внедрения методов доказательной медицины в практику НТМ сохраняются ощутимые преграды. Главной из них следует считать недостаток информации по тем вопросам, которые больше всего интересуют практикующих целителей. Уже установлено, что мануальная терапия может помочь при болях в спине [8], однако пока неясно, какие манипуляции на позвоночнике наиболее эффективны. В ходе РКИ была подтверждена эффективность акупунктуры при мигрени [9], но до сих пор нет данных об оптимальном подходе (выбор точек, длительность каждой процедуры и их общее количество) к применению данного метода. Планирование и проведение подобных испытаний, а также внедрение в практику их результатов требуют глубокого научного подхода, критического мышления и знания принципов доказательной медицины, что, к сожалению, редко встречается среди людей, считающих себя специалистами в области НТМ.
--------------------------------------------------------------------------------
Литература
1. Vickers A. Use of complementary therapies. BMJ 1994;309:1161.
2. Thomas K., Fall M., Parry G., Nicholl J. National Survey of Access to Complementary Health Care via General Practice. Sheffield, England: University of Sheffield, School of Health and Related Research; 1995 [unpublished].
3. Reilly D.T., Taylor M.A., McSharry C., Aitchison T. Is homoeopathy a placebo response? Lancet 1986;2:1272.
4. Vickers A.J. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials. J R Soc Med 1996;89:30311.
5. Wadlow G., Peringer E. Retrospective survey of patients of practitioners of traditional Chinese acupuncture in the UK. Complementary Therapies in Medicine, 1996;4:17.
6. Deluze C., Bosia L., Zirbs A., Chantraine A., Vischer T.L. Electroacupuncture in fibromyalgia: results of a controlled trial. BMJ 1992;305:124952.
7. Weinstein M.C. Clinical Decision Analysis. Philadelphia: WB Saunders; 1980.
8. Meade T.W., Dyer S., Browne W., Frank A.O. Randomised comparison of chiropractic and hospital outpatient management for low back pain: results from extended follow up. BMJ 1995;311:34951.
9. Vincent C.A. A controlled trial of the treatment of migraine by acupuncture. Clin J Pain 1989;5:30512.
http://www.mediasphera.ru/mjmp/2000/5/r5-00-1.htm
